Vul hier je volledige voor- en achternaam in.
Noteer het tijdstip als 00:00
Waar vond het incident plaats? Geef zoveel mogelijk details, zoals de plaatsnaam, de straatnaam, eventueel een huisnummer of ander herkenningspunt.
Noteer hier de eindbestemming van het betrokken voertuig of de richting (straat of herkenningspunt) waarin het voertuig reed.
Vul hier, indien bekend, het viercijferige voertuignummer in dat op bussen en trams zichtbaar is.
Vul hier het kenteken in van het betrokken voertuig
Geef hier aan of je voor de betreffende reis gebruikmaakte van de OV-chipkaart, zowel wanneer je met saldo hebt gereisd als met een abonnement op je OV-chipkaart.
Vul je OV-chipkaartnummer in als 1234 1234 1234 1234
Geef hier aan welke betaalmethode je hebt gebruikt voor je reis.
Beschrijf in een paar woorden waar je melding over gaat.
Geef alle info over je aanvraag op met zoveel mogelijk details. Betreft jouw aanvraag een klacht of schademelding? Beschrijf dan zo duidelijk mogelijk wat er is gebeurd.
Welke schade heb je opgelopen? Hoe is de schade precies ontstaan? Geef zoveel mogelijk details.
Naam en geboortedatum van benadeelde(n).
Beschrijf zo duidelijk mogelijk welk lichamelijk letsel er is opgelopen en waar de benadeelde last van heeft.
Vul hier het kenteken in van jouw voertuig.
Als er een schadeformulier op locatie is ingevuld, willen we graag verzoeken om deze mee te sturen. Je kan het Europees schadeformulier inscannen of een foto ervan maken en deze onderaan dit schadeformulier toevoegen.
Geef zoveel mogelijk informatie. Indien bekend, vul een personeelsnummer of naam in.
Welke hulpdienst is ter plaatse geweest en hoe is dat verlopen?
Het is erg belangrijk dat je dit formulier zo volledig mogelijk invult. We sturen je schademelding namelijk door naar onze schadeverzekeraar. Hoe meer informatie en details we ontvangen, hoe sneller onze schadeverzekeraar je kan helpen. Als bepaalde informatie ontbreekt, kan de verzekeraar de schade niet in behandeling nemen en zal er contact met je worden opgenomen om de ontbrekende gegevens te verkrijgen. Hierdoor kan het langer duren voordat je geholpen wordt